Pojišťovna VoZP odmítá nemocnici proplatit péči ve výši 2 mil. Kč

Na problematiku upozornila Česká televize v reportáži 27.7. 2024. Zaměřila se na církevní Nemocnici sv. Kříže Žižkov, která se nedávno dostala do sporu s Vojenskou zdravotní pojišťovnou. Ta odmítá uhradit 2 miliony korun za zdravotní péči o dva pacienty, kterým nemocnice poskytla zdravotní péči. Oba pacienti byli muži bez domova, měli ale sjednané zdravotní pojištění.

Rozhodně se nejedná o problém, který by se týkal jen bezdomovců.

Stačí si jen položit otázku – máte našetřeno dost na to, abyste sobě (nebo svému blízkému) zaplatili soukromé zařízení za 50.000 měsíčně? Pokud ne, snadno se i z vás může stát „neumístitelný pacient“, který spadá do nevyřešeného sociálně-zdravotního pomezí, o kterém se v reportáži mluví.

Rádi bychom toto téma více rozvedli a doplnili informace k argumentům, které v reportáži České televize zazněly.

„Podle údajů ve zdravotnické dokumentaci se již nejednalo o nezbytnou hospitalizaci vzhledem ke zdravotnímu stavu, ale jednalo se o sociální hospitalizaci. Proto byly z úhrady odmítnuty ošetřovací dny,” tvrdí VoZP.

„Nemocnice přece nemůže přebírat odpovědnost za nevyřešené systémové chyby. Pakliže pojišťovna uvádí, že pacient byl zdravotně schopen převedení do zařízení jiného typu, rádi bychom věděli, kde se takové zařízení nachází,“ namítá ředitel nemocnice, Mgr. Tomáš Krajník. Nemocnice podávala desítky žádostí na umístění pacientů, všechny ale byly zamítnuty.

Poté, co se jednoho z nich konečně podařilo umístit do sociálního zařízení, muže za měsíc vrátili do nemocnice s tím, že péči o něj nezvládají.

Pacient se tedy vrátil na oddělení následné péče, odkud byl během dvou let několikrát převezen do akutní nemocnice kvůli zhoršení zdravotního stavu. Později mu byl diagnostikován generalizovaný tumor, na jehož následky u nás v nemocnici zemřel.

“Poskytovatel má možnost poslat takzvané opravné dávky, ve kterých vykáže pouze výkony zdravotní péče,“ uvedla Vojenská zdravotní pojišťovna pro ČT.

„Srážka, kterou po naší nemocnici pojišťovna vyžaduje zaplatit, je 2 miliony Kč. I kdyby nám – jak tvrdí – proplatila výkony zdravotní péče, největší položkou stejně zůstane částka za hospitalizaci,“ dodává ředitel Krajník.

Za 750 ošetřovacích dnů (doba, po kterou byli pacienti hospitalizováni) by nemocnice od pojišťovny místo 1 800 000 Kč dostala zaplaceno něco mezi 400–500 tis. Kč.

To znamená, že nemocnice by v tomto případě nedostala proplaceno 1 300 000 Kč z částky za péči, kterou pacientům poskytla.

„Postup, kdy pojišťovna nechá 3 roky pacienta ležet ve zdravotnickém zařízení, po jeho úmrtí pak počká další rok a půl a následně se zpětně dožaduje 2 milionů Kč za péči, považuji za velmi nestandardní,“ říká ředitel Krajník.

Představitelé pojišťovny zároveň dodávají, že pacient měl být přeložen do domácí péče nebo sociální služby.

Jak přesně si v případě pacienta (a to nejen bez domova) pojišťovna představuje domácí péči? Inkontinentní pacient s celou řadou nemocí a se ztrátou soběstačnosti prostě potřebuje specializovanou péči, která v domácím prostředí není – a sociální zařízení jej nepřijme.

„Pacienti bez finančních prostředků totiž pro sociální zařízení nepředstavují zrovna lukrativní klienty. V tomto konkrétním případě byly zamítnuty desítky podaných žádostí,“ vysvětluje Krajník.

„A lavička v parku podle mě adekvátní následnou péči nezajistí,“ dodává.

„Je velký prostor pro pojišťovny a jejich krajské pobočky, aby domlouvaly individuální úhrady,“ míní ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09).

„Jak chápat, že existuje vyhláška o zdravotní péči, přesto je možné si domluvit něco jiného?,“ diví se ředitel nemocnice. „Preferujeme, aby vyhláška a postup pojišťoven reflektovaly realitu našeho zdravotnictví a sociálních služeb. Aby revizní lékaři nebyli motivováni přinášet peníze z revizí do pojišťovny a tím poškozovat ty, co reálně zdravotnictví zajišťují – jako třeba právě naše nemocnice. Doufáme, že v budoucnu zvítězí zájem pacientů nad zájmy lobbistů a politiků,“ doplňuje.

Podle ministra práce a sociálních věcí Mariana Jurečky (KDU-ČSL) by měl pomoci zákon o sociálně-zdravotním pomezí, který je ve sněmovně.

„Aby mu byly obě tyto složky zajištěny – ne že pacient leží ve zdravotnickém zařízení, kde mu poskytnu špičkovou péči, ale jeho sociální potřeby zdaleka nejsou řešeny. Někdy je ten klient do měsíce převážen tu ze sociálního zařízení do zdravotnického a zpátky a hraje se nesystémový a špatný ping-pong,“ upozornil.

Otázkou zůstává, proč by účet za tento špatně nastavený ping-pong měla platit nemocnice, která se rozhodne o pojištěnce postarat. Navíc – jak objektivně pojišťovna rozhodne, kdy se z hospitalizace zdravotní stane hospitalizace sociální? Je takto nemocný pacient opravdu kandidát na domov důchodců či azylový dům, nebo by se o něj měl postarat zdravotní systém, když v rámci zhoršujícího se stavu zemře?

Lékař, který rozhoduje o propuštění pacienta do domácí nebo sociální péče, musí nést odpovědnost za posouzení zdravotního stavu. Při pochybení se navíc vystavuje riziku trestního stíhání v případě, že by se ukázalo, že propuštění bylo předčasné.

„Určitě není v našem zájmu prodlužovat hospitalizaci pacientů nad rámec potřebné léčby. V nemocnici je devadesát lůžek a zájem o ně stále narůstá. Momentálně máme na čekací listině zhruba čtyřicet lidí,“ dodává ředitel nemocnice Tomáš Krajník.

Nemocnice na pražském Žižkově chce s pojišťovnou dál jednat. Stále věří v domluvu.

Pro vyjednávání s pojišťovnou dále chystá tyto kroky:

• osobní jednání s návrhem konkrétního řešení tohoto sporu
• smírčí řízení – pokud smírčí řízení nedopadne úspěšně, postoupí nemocnice celou záležitost k řešení v rámci soudního procesu.

Mgr. Tomáš Krajník

Do pozice jednatele a ředitele Nemocnice sv. Kříže Žižkov nastoupil v roce 2019. Zahájil kompletní rekonstrukci budovy a zároveň zařídil celkovou proměnu poskytovaných služeb.

Nemocnice sv. Kříže Žižkov

Církevní Nemocnice sv. Kříže Žižkov, vlastněná Kongregací Milosrdných sester sv. Kříže, se kromě ambulantního centra specializuje na následnou rehabilitační péči a provozuje oddělení Dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče (DIOP) pro pacienty s tracheostomií.

Na šesti lůžkách žižkovského DIOPu se léčí těžce nemocní pacienti. Jde převážně o složité případy s nejistou prognózou, jejichž stav vyžaduje neustálou odbornou péči a dohled. Pracoviště DIOP přitom dlouhodobě patří k oddělením, které jsou z finančního hlediska podfinancované zdravotními pojišťovnami, a nemocnice jej musí každý měsíc dotovat.

Reportáž ČT z 27. 7. 2024: https://ct24.ceskatelevize.cz/clanek/domaci/nemocnice-a-pojistovny-se-prou-o-uhrady-za-peci-o-bezdomovce-351500 

Zdroj: Nemocnice sv. Kříže Žižkov

ČTK Connect ke zprávě vydává obrazovou přílohu, která je k dispozici na adrese http://www.protext.cz.